各县（市）、区劳动（人事劳动）和社会保障局、各有关单位：
   为了进一步加强城镇职工医疗保险特殊病种和城镇居民医疗保险门诊大病管理工作，实行科学分类管理，保障特殊病种、门诊大病患者的基本医疗需求，现将特殊病种、门诊大病管理有关事项通知如下：
      一、分类管理标准
    门诊特殊病种（门诊大病）的分类按照病种及年度医疗费用报销标准可分为A、B、C三种类型：
A类病种：恶性肿瘤门诊放、化疗，肾移植术后抗排异治疗，尿毒症透析治疗。其中恶性肿瘤的费用根据门诊放、化疗方案实时审批。肾移植术后及尿毒症透析病人医疗费用根据病情轻重程度进行审批。
   B类病种：不需要做门诊放、化疗的恶性肿瘤，高血压病三期，风心病，肺心病（右心衰竭），糖尿病，肝硬化，帕金森综合征，精神分裂症，中风后遗症（一年以上），系统性红斑狼疮，冠心病。
   C类病种：浸润性肺结核，哮喘，慢性活动性肝炎，类风湿性关节炎，血小板减少性紫癜，再生障碍性贫血，冠心病支架置入术（或搭桥术）后，中风后遗症（一年以内）。
   二、在册特殊病种（门诊大病）的年度复审：
  1、对A类病种中的恶性肿瘤门诊放、化疗费用实行单次审批，单次治疗终结后转入B类病种，A类病种每年进行一次复审，B类病种每两年进行一次复审，C类病种每年进行一次复审。
 2、复审申报时间定在每年的11月1日-10日。
 3、复审的办理程序：
(1)城镇职工医疗保险特殊病种由单位医保经办人员收齐本单位特殊病种人员的《特殊病种病历本》和近期的相关检查资料在规定的复审时间内统一送交市医保局审核科；
(2)城镇居民医疗保险门诊大病由社区经办人员收齐本社区内居民门诊大病人员的《门诊大病病历本》和相关检查资料在规定的复审时间内统一送交所属医保经办机构医审科；
(3)由市特殊病种（门诊大病）专家小组进行复审，并根据病历记录和治疗用药情况对部分特殊病种（门诊大病）人员的治疗方案和限额指标进行适当调整；对病情好转不符合特殊病种（门诊大病）纳入标准的终止其待遇；对病情有变化的或无病史记录和检查资料的通知患者到定点医疗机构进行复检；
(4)对于不按规定送交《特殊病种病历本》或《门诊大病病历本》进行复审的，将视为自动放弃特殊病种（门诊大病）享受权利而注销其来年的特殊病种（门诊大病）资格。
   三、特殊病种（门诊大病）实行定点医疗制度，发生费用只限于特殊病种（门诊大病）定点医疗机构，非定点医疗机构及基本医疗保险目录外药品和项目不纳入报销范围。
四、特殊病种（门诊大病）纳入及费用报销标准见附件，同时患多种特殊病种（门诊大病）时按其中费用控制标准最高的一种执行。
五、新增特殊病种（门诊大病）人员的申报、审定程序按市医保局潭医保发[2004]02号文件和市劳动保障局潭劳社字[2007]87号文件规定执行。

湘潭市劳动和社会保障局
二○○八年四月七日

抄送：省劳动保障厅医保处、省医保局
湘潭市劳动和社会保障局办公室             2008年4月7日印发
附件：

特殊病种（门诊大病）纳入标准及费用报销标准

一、 恶性肿瘤
1、有病史资料，并提供病理组织学或骨髓细胞形态学或可靠的肿瘤标志（如肝癌）确诊报告；
2 、近期治疗的指征有下列之一：1）、 处于肿瘤切除术后三年内进行了放、化疗；2）、新发肿瘤一年内；3）、术后三年以上或近一年内未作放化疗者须最新影象学或病理组织学证明复发、加重及转移。
费用报销标准：门诊化、放疗病人根据门诊化、放疗方案实时审核，非化、放疗病人费用150-200元/月，有转移者200-300元/月。
二、尿毒症
1、有慢性肾脏病病史资料；
2、近期三月内检查肾小球滤过率（或肌酐清除率）＜20ml/min,血清肌酐>422umol/L,尿素氮>20mmol/L;
费用报销标准：根据透析次数多少，依据病情分轻、中、重，参加大病医疗的最高限额费用分别控制在2500、3500、4500元/月内，未参加大病医疗的最高限额费用控制在2500元/月内。
三、肾移植术后抗排异
有肾移植手术史的病历资料。
费用报销标准：根据病情审批，参加大病医疗的第一年最高限额5000元/月，第二年以上最高4000元/月，未参加大病医疗的最高限额费用控制在2500元/月内。
四、高血压三期
第一种情形：三年以上高血压病史，收缩压≥21.3KPa并舒张压≥12.7KPa并有以下靶器官损害和合并的临床表现之一者：（1）心脏疾病：左心肥大，心绞痛，心肌梗死、心功能不全；（2）脑血管疾病；（3）肾脏疾病；（4）周围血管疾病；（5）高血压视网膜病变。（6）眼底检查示有眼底出血，棉絮状渗出。
第二种情形：有五年以上高血压病病史，并有下列一项者；
（1）心脏并发症须有两条：近半年内有心衰三级的住院证明；半年内的心电图或x线或超声心动图证实有明显左心室肥大者；
（2）眼并发症须有两条：既往史及近期三月内均有眼底出血或渗出或视神经乳头水肿的病历资料证据；须有眼底荧光素造影；
（3）脑并发症须有两条：有脑出血或脑梗死等住院的病史资料；一年内脑出血或梗死等的CT结果证明；
（4）肾脏并发症须三者资料：进入肾功能不全期病史资料；须提供近三月内血清肌酐＞Scr177umol/L；近三月内尿素氮＞14.3mmol/L检验单。
费用报销标准：第一种情形100—150元/月;第二种情形150-200元/月。
五、肺心病（出现右心衰者）
1、有慢性支气管炎、肺气肿或其它胸、肺、或肺气管疾病史；
2、近期三月内检查有肺动脉高压、右室扩大的X线或心电图或超声心动图或心电向量图检查资料；
3、近期三月内体查有右心功能不全（心功能三级）临床体征（附医院诊断证明）。
费用报销标准：150—200元/月。
六、风心病（心功能三级）
1、风湿性心脏病史；
2、近期三月内检查心功能三级（附医院诊断证明）；
3、近半年内心电图或x线或超声心动图检查改变证据。
费用报销标准：150—200元/月。
七、哮喘（年住院三次以上者）
1、明显的哮喘病史资料；
2、上年度住院三次以上者或经常需要用支气管舒张剂或每日吸入糖皮质激素。
费用报销标准：100-150元/月。
八、糖尿病（合并感染或有心、肾、眼、神经并发症之一者）
1、明确的糖尿病病史资料；
2、合并感染是指目前下肢感染（指有溃烂或坏疽，迁延半年以上）；
3、心脏并发症须具备两者：（1）半年内检查心功能三级，（2）半年内心电图或X线或超声心动检查异常报告；
4、肾脏并发症须三者资料：（1）进入肾功能不全期病史资料，须提供近三月内血清肌酐Scr＞177umol/L,（3）近三月内尿素氮＞14.3mmol/L检验单。
5、眼并发症须有两者：（1）眼底检查符合糖尿病视网膜病变的改变病史资料，（2）并有近期半年内荧光素眼底造影检查证据；
6、神经并发症须具备两者：（1）一年以上多次周围神经病变病史资料；（2）近半年内肌电图证据。
费用报销标准：100-150元/月,符合2、3 、4项者150-200元/月。
九、类风湿关节炎（活动期）
1、符合类风湿关节炎的诊断标准的病史资料；
2、当前处在活动期的证据，须具备下列两条：（1）类风湿因子阳性伴有血沉异常或抗O阳性，（2）X线片手部照片有骨质侵蚀或脱钙。
费用报销标准：100-150元/月。
十、系统性红斑狼疮（有心、肺、肾、肝、神经并发症之一者）
1、有明确的系统性红斑狼疮病史；
2、心并发症须两者：（1）有近期三月内心功能不全，心功能三级的病史资料，（2）心电图或X线或超声心动检查异常证据；
3、肺并发症：近期三月内肺部的X线检查证据；
4、肾脏并发症须三者资料：（1）进入肾功能不全期病史资料，须提供近三月内血清肌酐Scr＞177Umol/L,（3）近三月内尿素氮＞14.3mmol/L检验单。
5、神经系统并发症：近一年并发精神病或CT检查受累证据。
费用报销标准：150-200元/月。
十一、慢性再生障碍性贫血
1、再生障碍性贫血2年以上病史；
2、有血象（含网织红细胞）及骨髓检查证据；
3、近期三月内血象提示处于治疗期；
费用报销标准：150-200元/月。
十二、慢性活动性肝炎
1、有明确的慢性活动性肝炎诊断；
2、须附有HBSAg持续阳性超过6个月或-HCV阳性证据；
3、在非住院时，有近期半年内间隔1月两次以上肝功能化验须有下列改变之一项者(2)ALT>正常2倍, (2)Bil>34.2umol/L, (3)A/G<1.2）。
费用报销标准：100-150元/月。
十三、浸润型肺结核
1、浸润型肺结核的明确诊断（有X线检查）；
2、有近期治疗的指征：出院后一月的X线片或CT检查提示或者结核菌痰培养阳性。
费用报销标准：100元/月。
十四、原发性血小板减少性紫癜
1、符合该病的诊断标准的病史资料（有骨髓检查及脾脏B超等检查阳性资料）；
2、近期三月内两次以上血小板检查结果示血小板减少低于50×109/L。
费用报销标准：100—150元/月。
十五、肝硬化
1、符合该病诊断标准的病史资料（含有肝脾B超或CT检查）；
2、食道或胃底静脉曲张或腹水的证据；
3、近期治疗的指征：近半年内间隔一月以上两次肝功能化验须有下列改变之一者（1）ALT>正常2倍,(2)Bil>34.2umol/L,
(3)A/G<1.2（4）血小板<70×109,WBC<3×109
费用报销标准：150-200元/月。
十六、精神分裂症
1、合CCMD-Ⅲ精神分裂症的诊断标准；
2、经两名医生（其中一名为付主任医师以上）确诊为该病，并有下列之一者：（1）病情不稳定、复发倾向明显、住院治疗两次及两次以上者；（2）病情迁延不愈、病期大于或等于3年的。
费用报销标准：100元/月。
十七、中风后遗症偏瘫
1、有脑中风病史资料；
2、颅脑CT、MRI检查报告证实；
3、目前有丧失全部或部分生活自理能力的证据。
费用报销标准：一年以内150-200元/月，一年后（有功能障碍）100-150元/月。
十八、不稳定型心绞痛、心肌梗死或冠心病并心衰三级、心律失常者
1、有明确的病史和典型的临床表现；
2、心电图、心肌酶学或心脏超声等检查示相应诊断依据；
3、初发或再发心肌梗死一年内。
费用报销标准：冠心病心衰三级或急性心梗一年内150-200元/月；冠心病并心律失常、不稳定型心绞痛、心肌梗死（一年后）100-150元/月；行冠脉支架或心脏搭桥手术后一年内200元/月。
十九、帕金森病       
1、明确的病史和典型的临床表现，症状、体征；
2、已行手术治疗者除外。
费用报销标准：150-200元/月。
二十、其它经医保经办机构确认的疾病。